Paludisme

Définition

Maladie à transmission vectorielle

Le paludisme est dû à un parasite, le Plasmodium, transmis par les moustiques de type Anopheles qui en sont porteurs. Chez l’être humain, ces parasites se multiplient dans le foie puis s’attaquent aux globules rouges.

Le paludisme est une maladie à transmission vectorielle. Ce qui signifie une maladie transmise par des vecteurs.

Les vecteurs sont des petits organismes vivants (tels que les moustiques, les tiques, les punaises, phlébotomes ou gastéropodes d’eau douce) qui peuvent transmettre des micro-organismes pathogènes d’une personne ou d’un animal infecté à une autre personne ou animal. Cela peut engendrer de graves maladies dans les populations humaines.

Le paludisme se manifeste par de la fièvre, des maux de tête et des vomissements. Ces symptômes apparaissent généralement dix à quinze jours après une piqûre de moustique infecté. En l’absence de traitement, le paludisme peut entraîner rapidement le décès par les troubles circulatoires qu’il provoque. Dans de nombreuses régions du monde, les parasites sont devenus résistants à plusieurs médicaments antipaludéens.

Il existe quatre types de parasites plasmodium:
  • Plasmodium falciparum;
  • Plasmodium vivax;
  • Plasmodium malariae;
  • Plasmodium ovale.

Les Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax sont les plus répandus. Le Plasmodium falciparum est le plus mortel.

Transmission

Le paludisme est transmis exclusivement par les piqûres de moustiques Anopheles. L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement.

Une vingtaine d’espèces anophèles différentes sont présentes localement en quantités importantes à travers le monde. Toutes les espèces piquent la nuit. Les Anopheles se reproduisent dans l’eau, et chaque espèce a ses préférences; certaines par exemple préfèrent l’eau douce de faible profondeur comme les flaques, les rizières et les empreintes laissées par les sabots d’animaux.

La transmission est plus intense aux endroits où les espèces de vecteurs ont une durée de vie relativement longue (ce qui permet au parasite de compléter son cycle de développement à l’intérieur du moustique) et piquent plutôt les êtres humains que les animaux. Par exemple, la longue durée de vie et la forte préférence pour l’homme des espèces africaines de vecteurs expliquent que plus de 90% des décès par paludisme enregistrés dans le monde surviennent en Afrique.

La transmission dépend aussi des conditions climatiques qui peuvent influer sur l’abondance et la survie des moustiques, telles que le régime des précipitations, la température et l’humidité. À beaucoup d’endroits, la transmission est saisonnière avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies. Des épidémies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d’autres conditions favorisent soudainement la transmission dans des régions où les populations sont peu ou ne sont pas immunisées. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement immunisées se déplacent vers des régions de transmission intense, par exemple pour trouver du travail ou en tant que réfugiés.

L’immunité humaine est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones de transmission modérée à intense. L’immunité se développe après des années d’exposition et, bien qu’elle ne confère jamais une protection totale, elle réduit le risque que l’infection palustre cause des troubles sévères. C’est la raison pour laquelle la plupart des décès par paludisme en Afrique surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission et où la population est peu immunisée, tous les groupes d’âge sont exposés.

Symptômes

Le paludisme est une maladie caractérisée par des épisodes fébriles aigus. Les symptômes apparaissent au bout de sept jours ou plus (généralement 10 à 15 jours) après la piqûre de moustique infectante. Les premiers symptômes – fièvre, maux de tête, frissons et vomissements – peuvent être modérés et difficiles à attribuer au paludisme. S’il n’est pas traité dans les 24 heures, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une affection sévère souvent mortelle.

Les enfants fortement atteints développent fréquemment un ou plusieurs des symptômes suivants: anémie sévère, détresse respiratoire consécutive à une acidose métabolique, ou paludisme cérébral. Chez l’adulte, on observe aussi fréquemment une atteinte de tous les organes. Dans les zones d’endémie, les personnes peuvent parfois être partiellement immunisées, et il peut y avoir des infections asymptomatiques.

Pour les paludismes à P. vivax et à P. ovale, des rechutes cliniques peuvent se produire des semaines ou des mois après la première infection, même si le patient a quitté la zone impaludée. Ces nouveaux épisodes sont dus à des formes hépatiques «dormantes» (qui n’existent pas avec P. falciparum et P. malariae), et un traitement spécial – ciblé sur ces stades hépatiques – est impératif pour guérir complètement le malade.

Qui est exposé?

Près de la moitié de la population du monde est exposée au paludisme. La plupart des cas de paludisme et des décès dus à cette maladie surviennent en Afrique subsaharienne. Toutefois, l’Asie, l’Amérique latine et, dans une moindre mesure, le Moyen-Orient et certaines parties de l’Europe sont également affectés. En 2013, 97 pays étaient confrontés à une transmission continue du paludisme.

Les groupes de population les plus spécialement à risque sont:

  • Les jeunes enfants vivant dans des zones de transmission stable qui n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre les formes les plus sévères de la maladie.
  • Les femmes enceintes non immunisées : le paludisme entraîne des taux élevés de fausse-couches et peut provoquer des décès maternels.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission. Le paludisme peut entraîner des fausse-couches et un faible poids de naissance chez le nouveau-né, en particulier lors de la première et de la seconde grossesse.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées infectées par le VIH dans les zones de transmission stable ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse. En cas d’infection palustre du placenta, ces femmes ont aussi un risque plus élevé de transmettre l’infection à VIH à leurs nouveau-nés.
  • Les personnes vivant avec le VIH/sida.
  • Les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme, car ils ne sont pas immunisés.
  • Les immigrants venus de régions d’endémie et leurs enfants qui vivent dans des zones exemptes de paludisme et qui retournent dans leur pays d’origine pour y rendre visite à des amis ou à de la famille sont également exposés, car leur immunité a diminué ou disparu.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter qu’elle ne devienne mortelle. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme.

Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est une association médicamenteuse comportant de l’artémisinine (ACT).

L’OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un diagnostic basé sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. La confirmation parasitologique peut être obtenue en moins de 15 minutes. Un traitement uniquement symptomatique ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible. On trouvera des recommandations plus détaillées dans les Directives pour le traitement du paludisme (Deuxième édition).

Résistance aux antipaludiques

La résistance aux antipaludiques est un problème récurrent. La résistance de P. falciparum aux précédentes générations de médicaments comme la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) s’est généralisée au cours des années 1970 et 1980, sapant les efforts de lutte antipaludique et inversant la tendance des progrès accomplis en matière de survie de l’enfant.

Ces dernières années, une résistance à l’artémisinine a été signalée dans quatre pays de la sous-région du Grand Mékong: le Cambodge, le Myanmar, la Thaïlande et le Vietnam. Si de nombreux facteurs contribuent vraisemblablement à l’apparition et à la propagation d’une résistance, le recours à l’artémisinine utilisée seule par voie orale apparaît comme une cause importante.

Lorsqu’ils sont traités avec une monothérapie à base d’artémisinine, les patients peuvent être tentés d’interrompre trop vite leur traitement dès que les symptômes ont disparu. Mais ils ne sont alors que partiellement guéris et des parasites persistent dans leur sang. Sans l’administration d’un second médicament en association, ces parasites résistants survivent et peuvent être transmis à un moustique et à une autre personne.

Si la résistance à l’artémisinine progresse et gagne d’autres régions géographiques étendues, les conséquences pour la santé publique pourraient être très graves, car aucun autre antipaludique de remplacement ne sera disponible avant au moins cinq ans.

L’OMS préconise une surveillance systématique de la résistance aux médicaments antipaludiques et aide les pays à renforcer leurs efforts dans ce domaine de recherche important. Des recommandations plus complètes figurent dans le Plan mondial de l'OMS pour endiguer la résistance à l’artémisinine (Global Plan for Artemisinin Resistance Containment) lancé en 2011.

Prévention

La lutte antivectorielle reste le principal moyen de réduire la transmission du paludisme au niveau communautaire. C’est la seule intervention qui peut ramener une forte transmission à des niveaux quasiment nuls.

Pour les personnes, la protection individuelle contre les piqûres de moustique représente le premier moyen de défense contre le paludisme.

Deux formes de lutte antivectorielle sont efficaces dans beaucoup de situations.

Les moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII)

Les moustiquaires à imprégnation durable (MID) sont celles qui sont les plus fréquemment distribuées dans les programmes de santé publique. Le moyen le plus efficace et le moins coûteux est de fournir des moustiquaires à imprégnation durable de façon à ce que chacun puisse dormir toutes les nuits sous une telle moustiquaire.

Les pulvérisations d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations

La pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations est un moyen très efficace pour réduire rapidement la transmission du paludisme. Pour obtenir un résultat optimal, il faut pulvériser au moins 80% des habitations dans les zones ciblées. Cette pulvérisation est efficace pendant 3 à 6 mois en fonction du type d’insecticide utilisé et du type de surface pulvérisée. Le DDT peut être efficace pendant 9 à 12 mois dans certains cas. Des insecticides à effet rémanent plus long sont actuellement en cours d’élaboration, de même que de nouvelles classes de produits destinés aux programmes de pulvérisation.

La maladie peut également être prévenue au moyen d’antipaludiques. Les voyageurs peuvent se protéger au moyen d’une chimioprophylaxie qui supprime le stade sanguin de l’infection palustre, ce qui empêche le développement de la forme clinique de la maladie. L’OMS recommande en outre le traitement préventif intermittent par la sulfadoxine-pyriméthamine pour les femmes enceintes vivant dans des zones de forte transmission, à chaque visite prénatale programmée après le premier trimestre. De même, pour les nourrissons vivant dans des zones de forte transmission d’Afrique, 3 doses de sulfadoxine-pyriméthamine en traitement préventif intermittent sont recommandées en même temps que les vaccinations systématiques.

Résistance aux insecticides

Une grande partie des succès obtenus jusqu’ici contre le paludisme est due à la lutte antivectorielle, largement tributaire de l’emploi de pyréthrinoïdes, qui sont la seule catégorie d’insecticides utilisés pour l’imprégnation des moustiquaires imprégnées d’insecticides et des moustiquaires à imprégnation durable. Ces dernières années, une résistance aux pyréthrinoïdes a fait son apparition dans de nombreux pays. Dans certaines zones, on a détecté une résistance aux quatre classes d’insecticides utilisées en santé publique. Fort heureusement, cette résistance n’a que rarement été associée à une baisse de l’efficacité, et les moustiquaires à imprégnation durable et la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent restent des moyens très efficaces dans presque toutes les situations.

Afin de garantir une riposte mondiale rapide et coordonnée face à la menace de résistance aux insecticides, l’OMS a collaboré avec un large éventail de partenaires et élaboré un plan mondial de gestion de la résistance des vecteurs du paludisme aux insecticides (GPIRM), publié en mai 2012. 

Élimination

L’élimination du paludisme est définie comme l’interruption de la transmission locale de la maladie véhiculée par les moustiques dans une zone géographique déterminée, c’est-à-dire une incidence de zéro cas contracté localement. L’éradication est définie comme une incidence mondiale permanente de zéro cas de paludisme causé par un agent déterminé et s’applique donc à une espèce particulière de parasite.

Sur la base des cas signalés en 2012, 52 pays sont sur la bonne voie pour réduire leurs taux d'incidence de cas de paludisme de 75%, en ligne avec les objectifs de l'Assemblée mondiale de la Santé fixés pour 2015. Une utilisation à grande échelle des stratégies recommandées par l’OMS et des outils actuellement disponibles, ainsi qu’un fort engagement national et des efforts coordonnés avec les partenaires permettront à davantage de pays – en particulier ceux où la transmission de la maladie est faible et instable – de réduire le fardeau de la maladie et de progresser vers l'élimination du paludisme.

Ces dernières années, l’élimination a été certifiée dans 4 pays par le Directeur général de l’OMS, à savoir les Émirats arabes unis (2007), le Maroc (2010), le Turkménistan (2010) et l’Arménie (2011).

Surveillance

Le suivi des progrès est une difficulté majeure dans la lutte antipaludique. Les systèmes de surveillance du paludisme ne détectent qu’environ 14% du nombre estimatif mondial de cas. Des systèmes de surveillance plus solides sont donc nécessaires d’urgence pour permettre une riposte rapide et efficace dans les régions d’endémie palustre et éviter ainsi les flambées et les résurgences, suivre les progrès et mettre les gouvernements et la communauté internationale face à leurs responsabilités. En avril 2012, le Directeur général de l’OMS a présenté de nouveaux manuels de surveillance mondiale pour la lutte contre le paludisme et son élimination, et invité instamment les pays d’endémie à renforcer leurs systèmes de surveillance du paludisme. Cette invitation s’inscrivait dans un appel plus large à renforcer les tests de diagnostic, le traitement et la surveillance, à savoir l’initiative dite en anglais des 3 T : Test Treat Track pour Tester Traiter Surveiller.

Vaccins contre le paludisme

Il n’existe actuellement aucun vaccin homologué contre le paludisme. Un vaccin expérimental contre P. falciparum, connu sous le nom de RTS,S/AS01, est le plus avancé. Ce vaccin est actuellement évalué dans le cadre d’un vaste essai clinique dans 7 pays d’Afrique. En fonction des résultats finals de l’essai clinique, l’OMS recommandera ou non l’utilisation du vaccin. Les résultats définitifs sont attendus fin 2014, et une recommandation relative à l’adjonction ou non de ce vaccin aux moyens de lutte actuellement utilisés devrait être formulée en 2015.

Source

Cette fiche a été validée par :

  • Dr STEIL Simone, Médecin-chef de division, Division de la médecine préventive et sociale, Direction de la Santé.
  • Dernière modification le 19-10-2015